원광대학교병원(병원장 임정식) 호남에서는 최초로 신경외과 강성돈(남50세) 교수의 '두 개내-외우회로형성술'을 활발하게 시행, 수술 후 4주내지 10년동안 추적검사 결과 1명을 제외하고는 더 이상의 뇌졸중 재발이 없는 양호한 수술결과를 도출해 화제가 되고 있다.

두 개내-외우회로형성술”은 MRI와 MR혈관검사를 하여 수술(두개내-외우회로형성술: EIAB)이 필요하다고 판단되는 경우 신경외과로 바로 전원하여 뇌혈관조영술과 뇌혈류검사(SPECT)를 시행 후 곧바로 수술을 한다.

현재까지 진행되었던 수술건수와 수술 받은 환자의 수술시행 후 경과는?

1996년 9월부터 현재까지 본원에 입원한 뇌경색 환자 중 뇌혈류 역학적 장애가 뇌경색의 원인으로 확인되어 측두동맥-중대뇌동맥 문합술을 총 60명에서 시행하였다.

수술 기준은 수개월 또는 수년동안에 걸쳐 뇌혈관이 서서히 좁아지거나 막혀 어느 정도 뇌가 적응된 상태인 경우 MRI, 뇌혈관 확장능력검사등의 소견으로 하였다.

즉 1) MRI에서 대뇌동맥들의 경계지역에 뇌경색이 있고, 2) 뇌혈관조영술 상 내경동맥 원위부나 중대뇌동맥에 폐색이 있거나 모야모야병(선천적으로 대뇌동맥이 막힌 후 뇌속에 비정상적인 혈관이 아지랑이 모양으로 형성되어, 어릴수록 뇌허혈이 잘 일어나며 성인일수록 출혈이 잘 일어나는 혈관기형의 일종)이 있는 경우, 3) SPECT에서 acetazolamide에 대한 뇌혈관의 반응성이 감소된 환자로 하였다.

수술 후뇌혈관 검사에서 문합을 통한 양호한 측부순환이 형성되었고, 수술전 국소 뇌혈관 확장능력은 수술후 의미있게 증가하였음을 알수 있다. 1명을 제외한 모든 환자에서 4주 내지 10년 추적 검사 상 더 이상의 뇌졸중 재발은 없었는데 이는 과거의 다른 보고들에 비해 더 양호한 경향을 보였다.

수술에 따른 의학적 기술?

수술 전날 밤에 도플러로 두피에 측두동맥의 위치를 표시해 둔다. 두피 절개는 공급혈관 위에 직접하는데 측두동맥을 박리 시는 동맥만을 하지 않고 동맥에 0.5cm의 근막을 남긴 채로 박리하며 측두동맥의 모든 분지는 응고 후 자른다.

측두근을 자른 후 외이도에서 6cm 직상방 부위를 중심으로 한 직경 3-4cm 정도의 개두술을 시행한다. 혈관을 문합할 때 깨끗한 수술 시야의 확보를 위해 철저한 지혈을 한다.

현미경 하에서 뇌의 표면에 위치한 직경 1mm 정도의 피질동맥을 6-8mm 조심스럽게 박리한다. 박리한 측두동맥의 말단부 7-8mm에 붙어 있는 근막을 깨끗이 제거하고 동맥의 근위부를 클맆으로 일시결찰한 후 혈관을 자른다음 헤파린 생리식염수로 여러차례 세척한다.

다음 단계로 피질동맥에 일시결찰하고 작은 메스를 이용하여 혈관에 구멍을 만든 후 미세가위로 측두동맥의 직경만큼 자른 다음 혈관을 세척한다. 아주 가는 나일론으로 피질동맥의 양쪽 귀퉁이를 먼저 봉합한 후 양쪽 면을 차례로 봉합하며 중간에 여러 차례 혈관을 세척한다.

문합이 완전히 끝난 후 피질동맥과 측두동맥의 클맆을 제거한다. 약간의 출혈이 있을 경우 보통 솜으로 가볍게 눌러 주거나 흡수성지혈제로 지혈이 가능하나, 자연지혈이 안될 경우 1-2개의 봉합을 추가 할 수 있다. 혈류는 도플러를 이용해 확인해야 한다. 창상을 봉합할 때는 측두동맥에 압박이 가해지지 않도록 주의하여 봉합한다.

가장 최근에 수술하여 극적인 증상의 호전을 보였던 1례를 보면 71세 남자 환자로 수년전부터 우측 반신마비가 일과성허혈발작으로 있어 오다가 내원 2달 전 부터 점점 빈번하고 심하게 증상 발생하여 본원 신경과에 입원 후 보존적 치료하였다.

자기공명영상 상 좌측 중대뇌동맥 영역에 다발성 소와뇌경색(lacuna infarction)이 있었고, 뇌혈관조영술 상 좌측 중대뇌동맥에 90%의 협착소견 보였으며 SPECT 상 좌측 중대뇌동맥 영역에 혈류감소 소견을 보였다.

그러나 약물치료(정맥내 헤파린)에도 불구하고 증상은 점점 자주 나타나 심한 경우 하루에 3-4 차례씩 매일 발생하였고 수술을 위해 본과로 전원 되었다. 수술을 위해 2-3일 준비하는 중에도 하루에 여러 차례 증상이 발생 할 정도로 심한 상태였으나 수술 후 한달 째 증상의 재발은 한번도 없었고, 뇌혈관조영술 상 측두동맥을 통해 중대뇌동맥으로 양호한 측부순환이 형성되었으며 SPECT 상 혈류는 거의 정상화 되 소견을 볼 수 있었다. / 원광대학교병원 제공