오늘(1일)부터 모든 병ㆍ의원에서 7개 질병군 입원환자를 대상으로 포괄수가제가 적용된다.

그동안 참여를 원하는 의료기관만 선택적으로 포괄수가제를 적용했으나, 당연적용으로 바꿔 모든 병ㆍ의원에 적용된다.

또한 보험적용이 안되던 비급여비용의 일부도 보험에 포함돼 환자부담은 평균 21% 줄어드는 반면, 의료기관이 받는 총 진료비(환자부담금+건강보험공단부담금)는 평균 2.7% 인상된다.

복지부는 의료의 질 저하 우려에 대해서는 18개 평가지표를 개발해 7월 당연적용과 함께 질 관리 모니터링체계를 가동할 계획이다.

또한 그동안 건강보험이 적용되지 않았던 노인 완전틀니에도 건강보험이 적용돼 비용의 50%인 48만7천원만 부담하면 되고, 완전틀니 제작 기간동안 필요한 임시틀니 역시 비용의 50%인 11만원만 내면 된다. 또한 틀니 장착 후 3개월까지는 6회까지 무상 유지관리가 가능하다.

지금까지는 다태아 산모라 할지라도 태아 수와 관계없이 50만 원을 동일하게 지원받았으나 앞으로는 20만 원을 더 받게 된다. 7월 이전 신청한 경우라도 다태아를 임신중인 사실을 증명하면 추가 지원을 받을 수 있다.

* 포괄수가제란

수술이나 장기치료 등 입원이 필요한 환자가 접수에서 부터 퇴원까지 받은 진찰, 검사, 수술, 주사, 투약 등 진료의 종류나 양에 관계없이 입원일수 별로 미리 정해진 진료비만을 부담하는 제도를 말한다. 한마디로 의료비 정찰제인 셈.

① 장 점(이하 내용 출처 : cafe.daum.net/JCR204)

가. 적정량의 의료서비스 제공

현재의 행위별수가제에서 볼 수 있는 진료량 증대에 따른 경영상 이익이 소멸되기 때문에 합리적이고 효율적인 의료행위와 의료서비스의 제공을 통한 의료기관 스스로의 비용감소 노력의 활성화와 의료기관 스스로 과잉진료와 의료서비스의 남용을 억제하게 되며 요양기 관은 적정량의 의료서비스를 제공하게 된다.

나. 행정비용의 절감

의료기관의 진료비 청구방법이 매우 간편하게 되고, 진료비 청구심사가 불필요하거나 대폭 간소화 되므로 막대한 행정비용의 절감이 기대된다.

다. 요양기관과 보험자간의 마찰 감소

행위별 진료비 심사 및 삭감에 따른 의료인과 보험자간의 마찰이 줄게 된다. 의사들의 임 상적 자율권 영역에서의 심사가 없어진다. 관리단위가 개별행위에서 DRG로 커지므로 총량 적인 통제수준에서 머문다.

라. 요양기관의 경영효율화·의료비용의 절감

의료기관의 자발적인 경영효율화를 기대할 수 있다. 총체적인 의료비용의 절감이 가능하다. 제공되는 진료서비스의 강도와 수량이 감소된다.

② 단 점

가. 요양기관과 환자와의 마찰 예상

의료기관들의 비용절감 노력이 의료서비스 제공을 최소화하려는 경향이 있어 의료의 질 저 하 및 환자와의 마찰을 초래할 수 있다. 특히 DRG별 수가가 적정원가를 보상하지 못하는 수준에서 책정될 경우 경영압박을 받는 의료기관들이 질저하를 통한 원가 절감을 모색할 수 있다.

나. 요양기관의 허위·부당청구의 우려

DRG 코드 조작에 따른 의료기관의 허위, 부당청구의 우려가 있다.

다. 진료서비스의 규격화·기술개발 임상연구발전에 장애

진료서비스의 규격화가 우려되며 신규기술 이전에 대한 전환이 적절하지 못할 경우 진료 효과면에서 우수하나 비용이 많이 드는 신기술이나 진료방식의 채택이 억제됨으로써 기술의 개발이나 임상연구 분야의 발전에 장애가 될 수 있다.